Data

Luogo

Età

Sesso Sesso M F

Paese di Nascita

Regione di Nascita

Grado d'istruzione: Grado d'istruzione: Licenza Media Diploma Laurea Triennale Laurea Post Laurea

Stato Civile: Stato Civile: Single Fidanzato Coniugato Separato Divorziato Vedovo Convivente Risposato

Abitazione: Abitazione: Casa Stanza Appartamento Caserma

Lavoro: Lavoro: Area volo Area Terra Altro

specificare in caso di "Altro" tipo di lavoro

Convivenza Convivenza Solo Genitore Coniuge/Partner Coinquilino Figli Amici

Quanto è soddisfatto globalmente della sua vita in questi giorni? Quanto è soddisfatto globalmente della sua vita in questi giorni? Per nulla 1 2 3 4 5 6 7 Molto

Quale mansione occupa in questo momento?

Anni di Servizio:

Dimensioni del luogo di lavoro: Dimensioni del luogo di lavoro: Personale fino a 5 unità Personale da 6 a 9 unità Personale da 10 a 49 unità Personale da 50 fino a 200 unità Personale oltre le 200 unità

Indichi il suo grado di soddisfazione per la propria attività lavorativa: Indichi il suo grado di soddisfazione per la propria attività lavorativa: per niente soddisfatto/ a poco soddisfatto/a abbastanza soddisfatto/a molto soddisfatto/ a

Come valuterebbe il suo livello generale di tensione? Come valuterebbe il suo livello generale di tensione? Rilassato 1 2 3 4 5 6 7 teso

. . Nell’ultimo anno ha vissuto una o più delle seguenti esperienze stressanti?

Malattie o incidenti gravi propri Malattie o incidenti gravi propri seleziona

Specificare

Malattie o incidenti gravi dei propri familiari Malattie o incidenti gravi dei propri familiari seleziona

Specificare

Aggressioni o maltrattamenti Aggressioni o maltrattamenti seleziona

Specificare

Separazioni o divorzi Separazioni o divorzi seleziona

Specificare

Conflittualità permanenti Conflittualità permanenti seleziona

Specificare

Problemi legali o finanziari Problemi legali o finanziari seleziona

Specificare

Altro Altro seleziona

Specificare

AREA CCL AREA CCL Indichi, utilizzando la scala di seguito riportata, il grado di accordo/disaccordo in relazione alle seguenti affermazioni che contraddistinguono la sua attività lavorativa e professionale 1 Molto in disaccordo; 2 Abbastanza in disaccordo; 3 Moderatamente in disaccordo; 4 Moderatamente d'accordo; 5 Abbastanza d'accordo; 6 Molto d'accordo.

Il mio luogo di lavoro si caratterizza per condizioni di lavoro con scarsa illuminazione Il mio luogo di lavoro si caratterizza per condizioni di lavoro con scarsa illuminazione 1 2 3 4 5 6

Il mio luogo di lavoro si caratterizza per postazioni di lavoro inadeguate (scomode, spazi ristretti, scarsa privacy, scarse condizioni igieniche) Il mio luogo di lavoro si caratterizza per postazioni di lavoro inadeguate (scomode, spazi ristretti, scarsa privacy, scarse condizioni igieniche) 1 2 3 4 5 6

Nel mio luogo di lavoro sono esposto a eccessivi livelli di rumore Nel mio luogo di lavoro sono esposto a eccessivi livelli di rumore 1 2 3 4 5 6

Nel mio luogo di lavoro sono esposto a poco salubri condizioni climatiche Nel mio luogo di lavoro sono esposto a poco salubri condizioni climatiche 1 2 3 4 5 6

Il mio ambiente di lavoro è caratterizzato da attrezzature inadeguate e obsolete Il mio ambiente di lavoro è caratterizzato da attrezzature inadeguate e obsolete 1 2 3 4 5 6

Il mio lavoro è ripetitivo e routinario Il mio lavoro è ripetitivo e routinario 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro devo tenere a mente molte informazioni in contemporanea Nel mio lavoro devo tenere a mente molte informazioni in contemporanea 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro devo lavorare molto velocemente Nel mio lavoro devo lavorare molto velocemente 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro ho a che fare con lavori pregressi che si accumulano Nel mio lavoro ho a che fare con lavori pregressi che si accumulano 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro devo risolvere costantemente problemi nuovi Nel mio lavoro devo risolvere costantemente problemi nuovi 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro devo fermarmi oltre l’orario Nel mio lavoro devo fermarmi oltre l’orario 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro non posso decidere in modo autonomi il ritmo di lavoro da adottare Nel mio lavoro non posso decidere in modo autonomi il ritmo di lavoro da adottare 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro a volte devo operare in posizioni scomode o scorrette Nel mio lavoro a volte devo operare in posizioni scomode o scorrette 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro non posso variare le modalità con cui svolgerlo Nel mio lavoro non posso variare le modalità con cui svolgerlo 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro non posso pianificare in modo autonomo come lavorare Nel mio lavoro non posso pianificare in modo autonomo come lavorare 1 2 3 4 5 6

Nel mio lavoro l’impegno e la fatica vengono riconosciuti e premiati Nel mio lavoro l’impegno e la fatica vengono riconosciuti e premiati 1 2 3 4 5 6

AREA PO AREA PO Indichi, utilizzando la scala di seguito riportata, il grado di accordo/disaccordo in relazione alle seguenti affermazioni che contraddistinguono la sua attività lavorativa e professionale 1 Molto in disaccordo; 2 Abbastanza in disaccordo; 3 Moderatamente in disaccordo; 4 Moderatamente d'accordo; 5 Abbastanza d'accordo; 6 Molto d'accordo.

L’istituzione promuove scarsamente la partecipazione del personale nello sviluppo degli obiettivi, nei cambiamenti e nei processi decisionali L’istituzione promuove scarsamente la partecipazione del personale nello sviluppo degli obiettivi, nei cambiamenti e nei processi decisionali 1 2 3 4 5 6

I momenti di comunicazione e confronto con superiori sono limitati. I momenti di comunicazione e confronto con superiori sono limitati. 1 2 3 4 5 6

Nei momenti di bisogno l’istituzione non riesce a rispondere nei tempi necessari. Nei momenti di bisogno l’istituzione non riesce a rispondere nei tempi necessari. 1 2 3 4 5 6

Le richieste di trasferimento non sono accettate con facilità dai superiori Le richieste di trasferimento non sono accettate con facilità dai superiori 1 2 3 4 5 6

L’istituzione adotta tutte le azioni necessarie alla prevenzione degli infortuni e alla sicurezza del personale L’istituzione adotta tutte le azioni necessarie alla prevenzione degli infortuni e alla sicurezza del personale 1 2 3 4 5 6

L’istituzione promuove specifiche attività di formazione per la prevenzione dello stress e degli infortuni sul lavoro L’istituzione promuove specifiche attività di formazione per la prevenzione dello stress e degli infortuni sul lavoro 1 2 3 4 5 6

L’avanzamento di carriera non avviene valutando i risultati e i meriti che una professionista raggiunge. L’avanzamento di carriera non avviene valutando i risultati e i meriti che una professionista raggiunge. 1 2 3 4 5 6

Molte volte i requisiti professionali richiesti (le mansioni) sono inferiori alle competenze/potenzialità professionali dei lavoratori Molte volte i requisiti professionali richiesti (le mansioni) sono inferiori alle competenze/potenzialità professionali dei lavoratori 1 2 3 4 5 6

Molte volte i requisiti professionali richiesti (le mansioni) sono superiori alle competenze/potenzialità professionali dei lavoratori Molte volte i requisiti professionali richiesti (le mansioni) sono superiori alle competenze/potenzialità professionali dei lavoratori 1 2 3 4 5 6

AREA PS AREA PS Indichi, utilizzando la scala di seguito riportata, il grado di accordo/disaccordo in relazione alle seguenti affermazioni che contraddistinguono la sua attività lavorativa e professionale 1 Molto in disaccordo; 2 Abbastanza in disaccordo; 3 Moderatamente in disaccordo; 4 Moderatamente d'accordo; 5 Abbastanza d'accordo; 6 Molto d'accordo.

Nel luogo di lavoro fra i colleghi c’è antipatia e conflittualità negativa (diverbi verbali, incomprensioni…) Nel luogo di lavoro fra i colleghi c’è antipatia e conflittualità negativa (diverbi verbali, incomprensioni…) 1 2 3 4 5 6

Tra i colleghi c’è scarsa disponibilità all’aiuto reciproco Tra i colleghi c’è scarsa disponibilità all’aiuto reciproco 1 2 3 4 5 6

Con i superiori si verificano costanti conflitti (disaccordo sulle modalità di svolgimento dei compiti, diverbi verbali, incomprensioni…) Con i superiori si verificano costanti conflitti (disaccordo sulle modalità di svolgimento dei compiti, diverbi verbali, incomprensioni…) 1 2 3 4 5 6

I gruppi di lavoro sono caratterizzati da antagonismo e competizione non produttiva. I gruppi di lavoro sono caratterizzati da antagonismo e competizione non produttiva. 1 2 3 4 5 6

Il lavoro tra gruppi di lavoro si caratterizza per alti livelli di disaccordo e conflittualità negativa Il lavoro tra gruppi di lavoro si caratterizza per alti livelli di disaccordo e conflittualità negativa 1 2 3 4 5 6

Il lavoro mi toglie molto del tempo che dovrei dedicare alla mia famiglia Il lavoro mi toglie molto del tempo che dovrei dedicare alla mia famiglia 1 2 3 4 5 6

Il troppo tempo passato al lavoro mi impedisce di coltivare i miei interessi personali Il troppo tempo passato al lavoro mi impedisce di coltivare i miei interessi personali 1 2 3 4 5 6

AREA Psy AREA Psy Indichi, utilizzando la scala di seguito riportata, la frequenza della presenza dei seguenti sintomi/segnali sia fisici che psichici negli ultimi 6 mesi 1 Mai; 2 Alcune volte in 6 mesi; 3 Alcune volte al mese; 4 Una volta alla settimana; 5 Più volte alla settimana; 6 Quotidianamente; N non posso valutare; NC non correlato al lavoro

Avere la bocca secca Avere la bocca secca 1 2 3 4 5 6 N NC

Avere il cuore che batte forte e veloce senza ragione Avere il cuore che batte forte e veloce senza ragione 1 2 3 4 5 6 N NC

Sentirsi tesi, tirati e nervosi Sentirsi tesi, tirati e nervosi 1 2 3 4 5 6 N NC

Provare irritazione o facile irritabilità Provare irritazione o facile irritabilità 1 2 3 4 5 6 N NC

Avere problemi di memoria e/o di concentrazione Avere problemi di memoria e/o di concentrazione 1 2 3 4 5 6 N NC

Avere problemi di memoria e/o di concentrazione Avere problemi di memoria e/o di concentrazione 1 2 3 4 5 6 N NC

Avere sudorazione improvvisa Avere sudorazione improvvisa 1 2 3 4 5 6 N NC

Notare la comparsa di tic Notare la comparsa di tic 1 2 3 4 5 6 N NC

Le è capitato di sentirsi eccezionalmente o ingiustificatamente preoccupato o ansioso per motivi legati al lavoro? Le è capitato di sentirsi eccezionalmente o ingiustificatamente preoccupato o ansioso per motivi legati al lavoro? 1 2 3 4 5 6 N NC

Le è capitato di avere crisi molto forti o attacchi in cui, d’improvviso, si è sentito ansioso, terrorizzato e a disagio? Le è capitato di avere crisi molto forti o attacchi in cui, d’improvviso, si è sentito ansioso, terrorizzato e a disagio? 1 2 3 4 5 6 N NC

Quando le è capitato di avere crisi molto forti o attacchi, ha avuto anche sintomi fisici come palpitazioni o tachicardia, mancanza di respiro o dolore toracico? Quando le è capitato di avere crisi molto forti o attacchi, ha avuto anche sintomi fisici come palpitazioni o tachicardia, mancanza di respiro o dolore toracico? 1 2 3 4 5 6 N NC

Quando le è capitato di avere crisi molto forti o attacchi, ha avuto anche paura di morire o d’impazzire? Quando le è capitato di avere crisi molto forti o attacchi, ha avuto anche paura di morire o d’impazzire? 1 2 3 4 5 6 N NC

. . DISTURBO DEL SONNO

Ha difficoltà a prendere sonno? Ha difficoltà a prendere sonno? 1 2 3 4 5 6 N NC

Si sveglia già stanco? Si sveglia già stanco? 1 2 3 4 5 6 N NC

Ha il sonno disturbato da frequenti risvegli? Ha il sonno disturbato da frequenti risvegli? 1 2 3 4 5 6 N NC

Le è capitato dii svegliarsi troppo presto al mattino e di non riuscire a riprendere sonno? Le è capitato dii svegliarsi troppo presto al mattino e di non riuscire a riprendere sonno? 1 2 3 4 5 6 N NC

Ha sonnolenza durante tutto io giorno? Ha sonnolenza durante tutto io giorno? 1 2 3 4 5 6 N NC

. . DISTURBO DEL'UMORE

Le è capitato di perdere l’interesse per la maggior parte delle cose e di perdere le capacità di provare piacere per ciò che prima le dava piacere? Le è capitato di perdere l’interesse per la maggior parte delle cose e di perdere le capacità di provare piacere per ciò che prima le dava piacere? 1 2 3 4 5 6 N NC

Ha notato una riduzione del desiderio sessuale? Ha notato una riduzione del desiderio sessuale? 1 2 3 4 5 6 N NC

Ha provato astenia (spossatezza, stanchezza)? Ha provato astenia (spossatezza, stanchezza)? 1 2 3 4 5 6 N NC

Ha mai considerato il suo lavoro come “inutile”? Ha mai considerato il suo lavoro come “inutile”? 1 2 3 4 5 6 N NC

Le è capitato di non avere l’energia per andare a lavorare? Le è capitato di non avere l’energia per andare a lavorare? 1 2 3 4 5 6 N NC

Le è capitato di non sentirsi in grado di risolvere i problemi al lavoro? Le è capitato di non sentirsi in grado di risolvere i problemi al lavoro? 1 2 3 4 5 6 N NC

Le è capitato non sentirsi all’altezza del suo lavoro? Le è capitato non sentirsi all’altezza del suo lavoro? 1 2 3 4 5 6 N NC

Il suo lavoro le pesa troppo? Il suo lavoro le pesa troppo? 1 2 3 4 5 6 N NC

Ha mai pensato che il suo lavoro non ha alcuna importanza? Ha mai pensato che il suo lavoro non ha alcuna importanza? 1 2 3 4 5 6 N NC

Si è mai sentito costantemente triste, depresso, abbattuto durante le sue giornate? Si è mai sentito costantemente triste, depresso, abbattuto durante le sue giornate? 1 2 3 4 5 6 N NC

Viene mai travolto da crisi di pianto? Viene mai travolto da crisi di pianto? 1 2 3 4 5 6 N NC

. . AREA S

Nausea Nausea 1 2 3 4 5 6 N NC

Bruciori di stomaco Bruciori di stomaco 1 2 3 4 5 6 N NC

Dolori e crampi alo stomaco e/o alla pancia Dolori e crampi alo stomaco e/o alla pancia 1 2 3 4 5 6 N NC

Digestione lenta e faticosa Digestione lenta e faticosa 1 2 3 4 5 6 N NC

Mancanza di appetito Mancanza di appetito 1 2 3 4 5 6 N NC

Continua voglia di mangiare Continua voglia di mangiare 1 2 3 4 5 6 N NC

Diarrea/gonfiore pancia Diarrea/gonfiore pancia 1 2 3 4 5 6 N NC

Stitichezza Stitichezza 1 2 3 4 5 6 N NC

Nodo alla gola Nodo alla gola 1 2 3 4 5 6 N NC

Oppressione al petto Oppressione al petto 1 2 3 4 5 6 N NC

Svenimenti Svenimenti 1 2 3 4 5 6 N NC

Respiro difficile o fame d’aria Respiro difficile o fame d’aria 1 2 3 4 5 6 N NC

Mal di testa Mal di testa 1 2 3 4 5 6 N NC

Affaticamento visivo Affaticamento visivo 1 2 3 4 5 6 N NC

Disturbi alla pelle Disturbi alla pelle 1 2 3 4 5 6 N NC

Tensioni muscoli delle spalle e del collo Tensioni muscoli delle spalle e del collo 1 2 3 4 5 6 N NC

Vomito Vomito 1 2 3 4 5 6 N NC

Assunzione di cibo di scarsa qualità Assunzione di cibo di scarsa qualità 1 2 3 4 5 6 N NC

Scottature Scottature 1 2 3 4 5 6 N NC

Capogiri Capogiri 1 2 3 4 5 6 N NC

Affaticamento muscolare Affaticamento muscolare 1 2 3 4 5 6 N NC

Allergie Allergie 1 2 3 4 5 6 N NC

Pressione alta Pressione alta 1 2 3 4 5 6 N NC

Dolori alle orecchie Dolori alle orecchie 1 2 3 4 5 6 N NC

Dolori alla schiena Dolori alla schiena 1 2 3 4 5 6 N NC

Mi faccio male o sanguino facilmente Mi faccio male o sanguino facilmente 1 2 3 4 5 6 N NC

Problemi nella gestione del peso Problemi nella gestione del peso 1 2 3 4 5 6 N NC

Altro Altro 1 2 3 4 5 6 N NC

Specificare Altro

Legga le seguenti frasi e indichi quanto sono descrittive della sua attuale situazione. Legga le seguenti frasi e indichi quanto sono descrittive della sua attuale situazione. Se ritiene che la frase sia descrittiva della sua attuale situazione faccia una crocetta sulla casella V Se non la ritiene descrittiva faccia una croce sulla casella F.

In questo momento sono preoccupato per la mia condizione di salute? In questo momento sono preoccupato per la mia condizione di salute? V F

Penso che in relazione alla mia situazione attuale potrebbe essere utile un consulto psicologico? Penso che in relazione alla mia situazione attuale potrebbe essere utile un consulto psicologico? V F

Quando sono in difficoltà preferisco tenere tutto dentro e aspettare che passi Quando sono in difficoltà preferisco tenere tutto dentro e aspettare che passi V F

Vorrei avere la possibilità di rivolgermi ad un professionista che sia interno al mio luogo di lavoro Vorrei avere la possibilità di rivolgermi ad un professionista che sia interno al mio luogo di lavoro V F

Se per i miei prolemi mi rivolgo a un professionista interno al mio luogo di lavoro credo che ci saranno delle conseguenze Se per i miei prolemi mi rivolgo a un professionista interno al mio luogo di lavoro credo che ci saranno delle conseguenze V F

Vorrei che mi fosse garantito per i miei problemi di salute psicologica di poter scegliere liberamente il professionista a cui rivolgermi. Vorrei che mi fosse garantito per i miei problemi di salute psicologica di poter scegliere liberamente il professionista a cui rivolgermi. V F

Indichi, utilizzando la scala di seguito riportata, la frequenza di utilizzo delle seguenti sostanze nell’arco degli ultimi sei mesi Indichi, utilizzando la scala di seguito riportata, la frequenza di utilizzo delle seguenti sostanze nell’arco degli ultimi sei mesi 1 Mai; 2 Raramente; 3 Occasionalmente; 4 Spesso; 5 Ogni giorno; N Non posso Valutare.

Tranquillanti Tranquillanti 1 2 3 4 5 N

Diuretici Diuretici 1 2 3 4 5 N

Pillole per dimagrire Pillole per dimagrire 1 2 3 4 5 N

Ormoni Ormoni 1 2 3 4 5 N

Pillole per dormire Pillole per dormire 1 2 3 4 5 N

Aspirina Aspirina 1 2 3 4 5 N

Antidolorifici Antidolorifici 1 2 3 4 5 N

Narcotici Narcotici 1 2 3 4 5 N

Stimolanti Stimolanti 1 2 3 4 5 N

Allucinogeni (LSD) Allucinogeni (LSD) 1 2 3 4 5 N

Cocaina Cocaina 1 2 3 4 5 N

Lasssativi Lasssativi 1 2 3 4 5 N

Sigarette Sigarette 1 2 3 4 5 N

Caffè Caffè 1 2 3 4 5 N

Tabacco Tabacco 1 2 3 4 5 N

Alcool Alcool 1 2 3 4 5 N

Pillole anticoncezionali Pillole anticoncezionali 1 2 3 4 5 N

Vitamine Vitamine 1 2 3 4 5 N

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